[聯邦銀行信用卡分期付款申請書]

(本欄由特約商店填寫)

商店名稱

 

 

商店代號

 

交易日期

 

授權號碼

 

交易資料

分期期數(利率)：¨3期(2.5)　　¨6期(4.0%)　　¨12期(6.0%)　 

商品名稱

訂購數量

每期應付

總額

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計金額

 

 

 

信用卡資料

持卡人姓名

 

卡別

¨VISA  ¨MASTER  ¨JCB

卡號

 識別碼          

有效期限

 
身份證字號 　

生日(民國)

        年     月     日

帳單地址

 

持卡人簽名

                           (與信用卡簽名欄同)

識別碼 請填入信用卡背面簽名處末三碼

送貨資料

收件人姓名

 

連絡電話

1.                              2.                    (行動電話)

(請輸入A.M8:00~P.M18:00可連絡之電話)

e-mail帳號

 

送貨地址

 

(請輸入A.M.8:00~P.M.18:00內可收件之地址)

發票資料

類別

請勾選：¨二聯式  ¨三聯式

抬頭

 

統一編號

 

發票地址

請勾選：¨同送貨地址  ¨另寄：

 

使用說明：本表為網站辦理分期付款使用，請自行列印，詳細填寫後傳真至04-2472-4630，或郵寄：408 台中市
大墩六街135號 / 電子商務部 收，本站將有專人為您服務。客服專線：04-2472-4586

　

分期付款約定事項；   

1. 本單據視同信用卡簽帳單。

2. 購買人每月應付金額為各商品每期應付金額之合計，將於購買人(持卡人)每月信用卡帳單中收取，並將之列為信用卡一般消費之一部份。

3. 尚未繳付之分期付款款項，將會佔用信用額度，每月再依分期金額扣款。